Formulaire d'adhésion à l'AGESSS Renseignements personnels Sexe: Monsieur Madame Nom à la naissance: Prénom: Adresse: Ville: Code postal (Ex.: J4G 1M6):? Téléphone au domicile: Téléphone cellulaire: Téléphone au travail : * Courriel au travail: * Courriel personnel: Date de naissance: Date de naissance:: Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Date de naissance:: Mois MoisJanFévMarAvrMaiJuinJuiAoûtSepOctNovDéc Date de naissance:: Année Année19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 N.A.S (Ex.: 123 456 789): Langue: Français Anglais J'adhère à l'AGESSS en tant que : member_type Membre actif Membre retraité Renseignements professionnels Nom de l’Établissement : Titre du poste occupé: Date de nomination: Code de fonction : Classe salariale: Type d'assurance: Beneva Desjardins Autre Statut: Cadre Syndicable non syndiqué Intérim Occasionnel Autre… Saisir une valeur… Si vous occupez un poste par intérim ou à titre occasionnel, êtes-vous également titulaire d'un poste syndiqué ou syndicable non syndiqué chez cet employeur ? Oui Non Je désire devenir membre de l'Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS) et conviens de me conformer à ses règlements maintenant en force et à ceux qu'elle adoptera dans l'avenir pour la gouverne de ses membres, y compris le paiement de la cotisation. Le premier paiement de 36,88 $ perçu sera considéré comme droit d'entrée. Je déclare que je ne suis pas en situation de litige par rapport à mon employeur au moment de mon adhésion. (*) Je désire devenir membre de l'Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS) et conviens de me conformer à ses règlements maintenant en force et à ceux qu'elle adoptera dans l'avenir pour la gouverne de ses membres, y compris le paiement de la cotisation. Le premier paiement de 36,88 $ perçu sera considéré comme droit d'entrée. Je déclare que je ne suis pas en situation de litige par rapport à mon employeur au moment de mon adhésion. (*) Autres renseignements J'accepte de recevoir des informations, incluant de la publicité, par courriel ou par courrier, de l’AGESSS et de ses partenaires ? J'accepte de recevoir des informations, incluant de la publicité, par courriel ou par courrier, de l’AGESSS et de ses partenaires ? Êtes-vous membre d’un ordre professionnel ? Êtes-vous membre d’un ordre professionnel ? Ordres Professionnels Ordres Professionnels - Sélectionner -Ordre des adOrdre des administrateurs agréésministrateurs agréésOrdre des archiOrdre des architectes du Québectectes du QuébecBarreau du QuébecOrdre des comptables professionnels agréés du QuébecOrdre des conseillers en ressources humaines agréésOrdre des conseillers et conseillères d’orientation du QuébecOrdre professionnel des diététistes du QuébecOrdre des ergothérapeutes du QuébecOrdre des infirmières et infirmiers du QuébecOrdre des infirmières et infirmiers auxiliaires du QuébecOrdre des ingénieurs du QuébecOrdre professionnel des inhalothérapeutes du QuébecCollège des médecins du QuébecOrdre des pharmaciens du QuébecOrdre des psychoéducateurs et psychoéducatrices du QuébecOrdre des psychologues du QuébecOrdre professionnel des technologistes médicaux du QuébecOrdre des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et en électrophysiologie médicale du QuébecOrdre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du QuébecAutre… Autre… Mode de paiements modedepaiements J'acquitterai ma cotisation par voie de déduction à la source effectuée par mon employeur. À cet effet, je remettrai un formulaire de retenue sur salaire à mon employeur. (Disponible ici) J'acquitterai ma cotisation par carte de crédit sur votre site Web. Signature En foi de quoi, j'ai signé ce 09/10/2024 En cliquant sur le bouton "Soumettre", j'accepte les termes et conditions de l adhésion à l Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS). En cliquant sur le bouton "Soumettre", j'accepte les termes et conditions de l adhésion à l Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS). Autres renseignements Type d'adhésion: Nouveau membre. Je veux devenir membre retraité(e) de l'Association au coût de 60,00 $. Renouvellement. Je veux renouveler ma cotisation comme membre retraité(e) de l'Association au coût de 60,00 $. Date de la retraite: Date de la retraite:: Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Date de la retraite:: Mois MoisJanFévMarAvrMaiJuinJuiAoûtSepOctNovDéc Date de la retraite:: Année Année19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Advenant que votre domicile ne soit pas dans la même région administrative que celle de votre ancien établissement, nous vous offrons la possibilité de modifier votre région inscrite à nos dossiers. Ainsi, nous aimerions savoir si vous désirez participer aux activités de l'Association de la région de votre ancien établissement ou celles de la région de votre domicile. Région de mon domicile Région de mon ancien établissement Autre… Saisir une valeur… J'accepte de recevoir des informations, incluant de la publicité, par courriel ou par courrier, de l’AGESSS et de ses partenaires? J'accepte de recevoir des informations, incluant de la publicité, par courriel ou par courrier, de l’AGESSS et de ses partenaires? Mode de paiements mode_de_paiements_retraite Je souhaite payer ma cotisation de 60,00 $ en ligne: Assurez-vous de soumettre votre demande d’adhésion avant de cliquer sur ce lien et de payer votre cotisation en ligne J'enverrai un chèque de 60,00$ à l'adresse suivante : AGESSS - 601 rue Adoncour, bureau 101 - Longueuil, Québec - J4G 2M6 J’enverrai le formulaire d’autorisation de retenu à la source à l’adresse suivante: AGESSS—601 rue Adoncour, bureau 101, Longueuil, J4G 2M6. Mes cotisations seront prélevées par Retraite Québec (CARRA) directement sur mes rentes, à raison de 5,00 $ par mois (Disponible ici) Signature En foi de quoi, j'ai signé ce 09/10/2024 En cliquant sur le bouton "Soumettre", j'accepte les termes et conditions de l'adhésion à l'Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS). En cliquant sur le bouton "Soumettre", j'accepte les termes et conditions de l'adhésion à l'Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS). S'inscrire à la newsletter ? S'inscrire à la newsletter ?