Demande d’adhésion à l’AGESSS

Salutation

Monsieur Madame Préfère ne pas répondre

Langue

Français Anglais

Nom à la naissance

Téléphone au domicile

Prénom

Téléphone cellulaire

Adresse

Téléphone au travail

Ville

Courriel au travail

Code postal (Ex.: J4G 1M6)

Courriel personnel

Date de naissance

Numéro d'assurance sociale (NAS)

J'adhère à l'AGESSS en tant que :

Membre actif Membre retraité

Nom de l’établissement

Autre établissement

Titre du poste occupé

Date de nomination

Code de fonction

Classe salariale

Type d'assurance

Beneva Desjardins Autre

Précisez le statut

Si vous occupez un poste par intérim ou à titre occasionnel, êtes-vous également titulaire d'un poste syndiqué ou syndicable non syndiqué chez cet employeur ?

Oui Non

Ordre professionnel

Êtes-vous membre d’un ordre professionnel ?

Précisez l'ordre professionnel

Autre ordre professionnel

Type d'adhésion:

Nouveau membre. Je veux devenir membre retraité(e) de l'Association au coût de 60,00 $. Renouvellement. Je veux renouveler ma cotisation comme membre retraité(e) de l'Association au coût de 60,00 $.

Date de la retraite:

Advenant que votre domicile ne soit pas dans la même région administrative que celle de votre ancien établissement, nous vous offrons la possibilité de modifier votre région inscrite à nos dossiers. Ainsi, nous aimerions savoir si vous désirez participer aux activités de l'Association de la région de votre ancien établissement ou celles de la région de votre domicile.

Région de mon domicile Région de mon ancien établissement Autre

Autre, précisez:

Mode de paiements

Je souhaite payer ma cotisation de 60,00 $ en ligne: Veuillez soumettre votre demande d’adhésion et une facture vous sera transmise pour paiement ultérieur. J'enverrai un chèque de 60,00$ à l'adresse suivante : AGESSS - 601 rue Adoncour, bureau 101 - Longueuil, Québec - J4G 2M6 Mes cotisations seront prélevées par Retraite Québec (CARRA) directement sur mes rentes, à raison de 5,00 $ par mois (Remplir le formulaire disponible ici et l'envoyer à l'AGESSS par courrier ou courriel)

Mode de paiements

J'acquitterai ma cotisation par voie de déduction à la source effectuée par mon employeur. À cet effet, je remettrai un formulaire de retenue sur salaire à mon employeur. Cliquez ICI. J'acquitterai ma cotisation par carte de crédit, chèque ou mandat-poste. Veuillez soumettre votre demande d’adhésion et une facture vous sera transmise pour paiement ultérieur

Consentement

Je désire devenir membre de l'Association des gestionnaires des établissements de santé et services sociaux (AGESSS) et conviens de me conformer à ses règlements maintenant en force et à ceux qu'elle adoptera dans l'avenir pour la gouverne de ses membres, y compris le paiement de la cotisation. La cotisation est établie à 18.44 $ à chaque période de deux semaines. Le premier paiement de 36.88 $ perçu sera considéré comme droit d'entrée. Je déclare que je ne suis pas en situation de litige par rapport à mon employeur au moment de mon adhésion (*)

Consentement communication

J’accepte de recevoir de la publicité des partenaires de l’AGESSS, par courriel.

Signature

En foi de quoi, j'ai signé ce . En cliquant sur le bouton "Soumettre", j'accepte les termes et conditions de l'adhésion à l'Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS).

(*) Par "situation de litige", nous entendons une situation problématique ou conflictuelle vécue chez votre employeur, incluant une demande adressée à votre employeur qui pourrait résulter en un désaccord. En cas de doute, nous vous invitons à communiquer avec la direction des affaires juridiques et ressources humaines afin de valider si vous êtes en situation de litige. Si vous adhérez alors que vous êtes en situation de litige, l'Association se réserve le droit d'annuler votre adhésion.

Protection des renseignements personnels

Je consens au traitement de mes données personnelles conformément à la Politique de protection des renseignements personnels.

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